【서식1】 참여신청서

2023년 『공익활동가 역량강화 사업』 재충전 프로그램 공익활동가 충전소 ‘쉼을 채우다’ 신청서
신청자 정보		성 명		직책/직위
		E -mail		연 락 처
		소속단체		근속기간
		단체주소
		단체형태	□ 비영리민간단체 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 사회적협동조합 □ 임의단체
		단체연락처		홈페이지
충전소 프로그램		진 행 일	2023년 6월 15일 ~ 17일
		이동방법	□ 대중교통 이용 □ 자차 이용
		신청목적
		기타 특이사항
위와 같이 2023년 공익활동가 충전소 ‘쉼을 채우다’ 신청서를 제출하며 신청 내용은 사실과 같으며 허위 사실로 인한 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다. 2023 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 경기도공익활동지원센터장 귀하
※ 신청 시 구비서류	1. 개인정보 수집·이용 동의서【서식2】 2. 재직증명서, 경력증명서 3. 단체확인증 4. 소속단체 고유번호증 또는 단체등록·인·허가증 ※ 신청서 검토 중 추가 서류 요청 가능합니다.

【서식2】개인정보 수집·이용 및 활용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

본인은 경기도공익활동지원센터가 2023년 ‘공익활동가 역량강화사업’ 수행을 위해 아래와 같은 범위 내에서 본인의 정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

○ 개인정보 수집 및 활용

개인정보를 제공받는 자	경기도공익활동지원센터
개인정보의 수집 및 이용목적	1. 2023년 ‘공익활동가 역량강화사업’ 수행 - 사업신청서 접수, 심사, 사업운영 및 관리 2. 경기도공익활동지원센터 사업홍보(뉴스레터 발송 등)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처, 이메일, 기타 재직정보 등 지원 관련 사항

- 동의하십니까?  예 □   아니오 □

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

• 개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다.

• 본 동의서는 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기됩니다.

○ 개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

• 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 지원 사업 신청 및 관리 대상에서 제외될 수 있습니다.

- 동의하십니까?  예 □   아니오 □

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2023 년    월     일

신 청 인 :                    (서 명)

경기도공익활동지원센터장 귀하

경기도공익활동지원센터

<2023년 공익활동가 충전소> 지원 신청시 제출용

단체확인서

성 명
소속단체명
직책/직위
근속기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (O년 O개월)

본 단체는 위의 지원신청자가 경기도공익활동지원센터의

<2023년 공익활동가 충전소>지원사업에 신청함을 확인하고,

선정시 활동계획대로 활동을 수행할 수 있도록 적극 협조할

것임을 확인합니다.

2023년    5월    일

단체명(직인)