‘함께하는 공익활동, 지속가능한 경기’

시민사회 네트워크 ‘함께하는 공익활동’

지원 신청서식

2022. 7.

[별첨: 지원신청서 신청양식]

시민사회 네트워크 ‘함께하는 공익활동’ 지원신청서
센 터 명
사 업 명
사업기간
사업목적
주요 사업내용 (개요)
사 업 비	신청금액	원
센터정보	단체명		대표자
	설립일		고유번호 (사업자번호)
	주소
담 당 자	성명		직위(역할)
	직통전화		휴대폰
	팩스		이메일

위와 같이 <시민사회네트워크 ‘함께하는 공익활동’>을 신청합니다.

<첨부> 사업계획서, 고유번호증, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 각 1부. 끝.

2022 년       월       일

센터명 :                         (직인)

경기도 공익활동지원센터 귀중

시민사회 네트워크 ‘함께하는 공익활동’ 사업계획서

1. 사업명

2. 사업목적 (사업취지, 배경 등)

○

○

3. 사업개요

○ 사업내용(세부 프로그램 작성 예시)

① ~~~~~ 회의

② ~~~~~~ 사례조사

③ ~~~~~~ 인터뷰

④ ~~~~~~~ 간담회 or 토론회

4. 사업성과지표(예시)

사업목표	성과지표	내 용	사업 전 (비교 필요한 경우)	사업 후
조례 제정	법규명	‘시민사회 활성화와 공익활동 증진에 관한 조례’ 제정	-	공포일자

* 사업성과 및 목표달성 여부를 측정할 수 있는 정성적 또는 정량적 지표 1개 이상 기입

5. 세부사업 내용 및 추진계획

○ 추진절차

세부프로그램명 (ex. ~~~회의)
진행일자

① ~~~~회의

○ 일시 :

○ 장소 :

○ 대상 및 인원 :

○ 내용 :

○ 소요예산

지출항목		금액(원)	산출 내역
예산항목	비목
인건비
사업비
합 계

② ~~~~사례조사

○ 일시 :

○ 장소 :

○ 대상 및 인원 :

○ 내용 :

○ 소요예산

지출항목		금액(원)	산출 내역
예산항목	비목
인건비
사업비
합 계

6. 신청예산

○ 총 사업비 :                원

○ 항목별 지출 계획

(단위: 원)

단위사업명
지출항목		금액	산출 내역
예산항목	비목
인건비	강사비	350,000	- 역량강화교육 강사비(1급 강사 기준) 1시간 230,000원×초과 1시간=350,000원
사업비
합 계

7. 기대효과

○

○

○

[개인정보 수집이용 및 제공동의서 참고서식] 자체서식 활용 가능

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

본인은 시민사회 네트워크 ‘함께하는 공익활동’사업 수행을 위해 아래와 같은 범위 내에서 본인의 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

○ 개인정보 수집 및 활용

개인정보를 제공받는 자	경기도공익활동지원센터
개인정보의 수집 및 이용목적	공모사업 수행, 관리, 결과, 정산관련 및 세금납부
수집하는 기본 개인정보 항목	주민번호 外 개인인적사항 등 개인정보 기재사항 일체 및 사업관련 사진

동의하십니까? 예 □   아니오 □

○ 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공받는 자	경기도청, 세무서
개인정보를 제공하는 목적	공모사업 수행, 관리, 결과, 정산관련 및 세금납부
제공되는 개인정보 항목	주민번호 外 개인인적사항 등 개인정보 기재사항 일체 및 사업관련 사진

동의하십니까? 예 □   아니오 □

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

• 본 동의서는 수집·이용 동의일로부터 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기

○ 개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

• 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 본 사업 대상에서 제외될 수 있음.

동의하십니까? 예 □   아니오 □

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2022년    월     일

신 청 인 :                   (서명)