경기도 시·군 공익활동 촉진 장려사업

지원 신청서식

본 신청서식의 기본서체는 경기도천년체로 최적화되어있으나, 원하시는 서체로 변경하여 사용할 수 있습니다. 단, 무료로 제공되고 있는 경기천년체 사용을 원하실 경우, 경기도 홈페이지 ‘경기천년체’ 공개 페이지(https://www.gg.go.kr/archives/3734940)에서 다운받아 사용하실 수 있습니다.

2020. 6.

경기도 공익활동지원센터

[별첨: 지원신청서 신청양식]

경기도 시·군 공익활동 촉진 장려사업 지원신청서
단 체 명
사 업 명
사업기간
사업목적
주요 사업내용 (개요)
사 업 비	총사업비	원(100%)	신청금액	원( %)
			자부담	원( %)
(대표) 단체정보	단체명		대표자
	설립일		고유번호 (사업자번호)
	주소
담 당 자	성명		직위(역할)
	직통전화		휴대폰
	팩스		이메일

위와 같이 <경기도 시·군 공익활동 촉진 장려사업 >을 신청합니다.

<첨부> 사업계획서, 단체소개서, 단체입증서류 사본, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 각 1부. 끝.

2020 년       월       일

(대표)단체명 :                     (직인)

경기도 공익활동지원센터 귀중

[별첨: 사업계획서 신청양식]

경기도 시·군 공익활동 촉진 장려 사업계획서

1. 사업명

2. 사업목적

3. 사업개요

4. 세부사업 내용 및 추진계획

5. 기대효과

6. 신청예산

○ 총 사업비

(단위: 원)

구분	합계	신청지원금	자부담
금액(%)	원(100%)	원( %)	원( %)

○ 항목별 지출 계획

(단위: 원)

단위사업명
지출항목		금액			산출 내역
예산항목	비목	합계	지원금	자부담
인건비
사업 진행비
합 계

[별첨: 단체소개서 양식 ①]

단체 소개서

단 체 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
E-mail						FAX
홈페이지						설립연월일
주 소
조직구성		총 명 (임원+실무자+회원)		임원		실무자			회원
						상근		비상근
				명		명		명	명
설립목적
주요사업		○ ○ ○
주요연혁
2020년 공익활동 주요계획		○ ○ ○ ○
결산 (전년도)	수입	총 계	회비 수입		후원금 수입		보조금수입		(전입금)	사업+기타수입
		천원	천원		천원		천원		천원	천원
	지출	총 계	인건비		관리운영비		사업비		재산조성비	기타지출
		천원	천원		천원		천원		천원	천원
예산 (2020년)	수입	총 계	회비 수입		후원금 수입		보조금수입		(전입금)	사업+기타수입
		천원	천원		천원		천원		천원	천원
	지출	총 계	인건비		관리운영비		사업비		재산조성비	기타지출
		천원	천원		천원		천원		천원	0천원

※ 지역시민단체 네트워크 및 컨소시엄만 사업신청 가능 대표단체 소개서 작성

[별첨: 단체소개서 양식 ② / 컨소시엄 구성 소개 양식]

사업 컨소시엄 구성 응모 단체 현황

연번	단체명 (대표자)	경기도내 소재지	연락처	단체별 역할 및 책임
1				대표 단체 - (역할) - (역할) - 사업실무담당자
2				참여 단체 - (역할) - (역할) - 사업실무담당자
3				참여 단체 - (역할) - (역할) - 사업실무담당자
4				참여 단체 - (역할) - (역할) - 사업실무담당자
5				참여 단체 - (역할) - (역할) - 사업실무담당자

※신청 사업을 위해 2개 단체 이상 한시적 연대단체를 구성하여 사업을 수행하는 경우 작성·제출

※기존 연대단체가 구성되어 있는 경우 연대단체 소개서 양식을 사용하여 제출

[별첨: 단체소개서 양식 ③ / 연대단체 소개서]

연대체 소개서

연대체명						출범연월일
현 대표단체						대표자
실무담당자						직위(역할)
직통연락처		(사무실 Tel.) (담당자 Mobile)				E-mail
홈페이지						FAX
주 소
연대단체		(총 단체)
설립목적
주요사업		○ ○ ○
주요연혁		※년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5개 입력
2020년 공익활동 주요계획		○ ○ ○ ○
결산 (전년도)	수입	총 계	보조금수입	사업+기타수입	예산 (2020년)		수입	총 계		보조금수입	사업+기타수입
		천원	천원	천원				천원		천원	천원
	지출	총 계	사업비	기타지출			지출	총 계		사업비	기타지출
		천원	천원	천원				천원		천원	0천원

[별첨: 개인정보 수집·이용 및 활용 동의서 양식 (사업담당자 작성)]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

본인은 경기도 공익활동지원센터가 ‘경기도 시·군 공익활동 촉진장려 사업’ 수행을 위해 아래와 같은 범위 내에서 본인의 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용

개인정보를 제공받는 자	경기도 공익활동지원센터
개인정보의 수집 및 이용목적	경기도 시·군 공익활동 촉진장려 사업 수행 - 사업신청서 접수, 심사, 사업운영 및 관리
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처

동의하십니까?   예 □   아니오 □

○ 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공하는 자	심사위원
개인정보를 제공하는 목적	경기도 시·군 공익활동 촉진 장려사업 심사
제공되는 개인정보 항목	제공자의 성명, 연락처

동의하십니까?   예 □   아니오 □

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

• 개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다.

• 본 동의서는 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기됩니다.

○ 개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

• 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 지원사업 신청 및 관리 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의하십니까?   예 □   아니오 □

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2020년    월     일

신 청 인 :                   (서명)