경기도 공익활동 스타트업 지원사업

참여 신청서식

본 신청서식의 기본서체는 경기도천년체로 최적화되어있으나, 원하시는 서체로 변경하여 사용할 수 있습니다. 단, 무료로 제공되고 있는 경기천년체 사용을 원하실 경우, 경기도 홈페이지 ‘경기천년체’ 공개 페이지(https://www.gg.go.kr/archives/3734940)에서 다운받아 사용하실 수 있습니다.

2020. 7. 01.

경기도 공익활동지원센터

【서식1】

경기도 공익활동 스타트업 지원사업

단체(팀) 참여신청서

단체 (팀) 명
단체설립 목표
현재 단체형태	□ 임의단체 (고유번호증 또는 사업자등록증을 발급받은 단체) □ 미등록단체 (설립신고 전 단체 또는 모임) * 설립전 모임/ 팀/ 단체는 미등록단체로 체크
활 동 분 야	□ 교육, 연구 □ 의료, 보건 □ 사회복지, □ 환경, 생태, 에너지 □ 아동, 청소년 □ 모금, 배분 □ 문화·예술 □ 여성 □ 다문화, 외국인 □ 인권 □ 청년 □ 심리상담 □ 평화통일 □노동 □ 도시재생 □ 기타 ( ) 해당사항 1개 선택
희망설립단체형태	□ 비영리민간단체 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 사회적협동조합
공유사무공간 사용 희망 여부	□ 사용 □ 미사용 □ 기타 (북부지역)
(예비)대표자	성 명			생년월일			성별
	주 소			전화번호
	E-mail			휴대전화
사업비·예산	예산 총액/신청 규모			사업비 구성(주요 항목)
	단체설립 지원금 신청액			①
				②
	자부담 금액
				③
				④
위와 같이 『경기도 공익활동 스타트업 지원사업』 참가신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 경기도 공익활동지원센터장 귀하

【서식2】

경기도 공익활동 스타트업 지원 사업

단체(팀) 소개서

단체(팀) 개요
①단체(팀) 소개		(팀명) (팀 소개)
②구성시기		(팀은 구성시기, 기 설립조직은 설립일을 작성)
③사업추진단계		□ 단체 설립 전 아이디어 □ 단체 설립 전 실행단계 □ 설립 후 2년 (24개월) 이내
④상근인원		□ 없음 □ 있음 ( 인원수 명)
⑤ 현재 지원받고 있는 사업		□ 없음 □ 있음 (기관 및 내용 )
단체(팀) 구성
no.	성 명	역할		현직	주요경력		연락처
대표	홍길동	대표		직장인			휴대폰		010-1234-5678
							E-mail
팀원1							휴대폰
							E-mail
팀원2							휴대폰
							E-mail
팀원3							휴대폰
							E-mail
...
...
...
...
총 ( 명)
지원팀(단체)의 주요 활동 내용
활동명			내용			주관기관		기간

【서식3】

경기도 공익활동 스타트업 지원 사업

단체(팀) 사업 계획서

1. 사업요약

사 업 명
해결하고자 하는 사회문제
해결 방법 (아이디어, 솔루션)

2. 사업추진배경

3. 사업 계획

1)전체 사업소개

2)지원 기간 내 세부사업

4. 기대효과 및 향후 활동 방안

5. 사업비

○ 총 사업비

(단위: 원)

구분	합계	신청지원금	자부담
금액(%)	원(100%)	원( %)	원( %)

○ 항목별 지출 계획

(단위: 원)

단위사업명
지출항목		금액			산출 내역
예산항목	비목	합계	지원금	자부담
인건비	단순인건비
사업 진행비	홍보비
	강사비
	식비
	...
합 계

【【서식5】

[ 별첨: 개인정보 수집·이용 및 활용 동의서 양식 ]- 팀 구성원용

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

본인은 경기도 공익활동지원센터가 ‘경기도 공익활동 스타트업 지원사업’ 수행을 위해 아래와 같은 범위 내에서 본인의 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

○ 개인정보 수집 및 활용

개인정보를 제공받는 자	경기도 공익활동지원센터
개인정보의 수집 및 이용목적	경기도 공익활동 스타트업 지원사업 수행 - 사업신청서 접수, 심사, 사업운영 및 관리
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처

동의하십니까? 예 □   아니오 □

○ 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공하는 자	심사위원
개인정보를 제공하는 목적	경기도 공익활동 스타트업 지원사업 심사
제공되는 개인정보 항목	제공자의 성명, 연락처

동의하십니까? 예 □   아니오 □

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

• 개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다.

• 본 동의서는 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기됩니다.

○ 개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

• 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 지원 사업 신청 및 관리 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의하십니까? 예 □   아니오 □

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2020년    월     일

신 청 인 :                   (서명)